Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
В | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о выплате пособия (оплате отпуска) | ||||||||
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить (оплатить): | ||||||||
пособие по временной нетрудоспособности | ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |||||||
пособие по беременности и родам | пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием | |||||||
единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно | |||||||
единовременное пособие при рождении ребенка | ||||||||
Способ выплаты: | путем перечисления в кредитную организацию | почтовым переводом |
Наименование банка: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Счет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
получателя N | - | - | - | БИК | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II. Дата рождения (дд-мм-гггг) | - | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
III.Сведения о документе, удостоверяющем личность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Паспорт | Серия | Номер | Дата выдачи (дд-мм-гггг) | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Временное удостоверение | Номер | Действует до (дд-мм-гггг) | - | - | 2 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
личности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Иной документ | Серия | Номер | Действует до (дд-мм-гггг) | - | - | 2 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид на | Серия | Номер | Дата выдачи/продления | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
жительство | (дд-мм-гггг) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Разрешение на | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
временное | Серия | Номер | Дата выдачи (дд-мм-гггг) | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V. Сведения о месте регистрации | Индекс | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регион | Район | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус | Строение | Квартира | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
VI. Сведения о месте жительства (пребывания) | Индекс | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регион | Район | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус | Строение | Квартира | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
VII. Контактный номер телефона получателя пособия (с указанием кода) | +7 ( | ) | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I. Пособия по временной нетрудоспособности: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Листок нетрудоспособности | N | Дата выдачи | - | - | 2 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дд-мм-гггг) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II. Пособия по беременности и родам: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Листок нетрудоспособности | N | Дата выдачи | - | - | 2 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дд-мм-гггг) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
III. Единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справка о постановке на учет в медицинские | от | - | - | 2 | 0 | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
организации в ранние сроки беременности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
IV. Единовременного пособия при рождении ребенка: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справка | ф N 24 | ф N 25 | ф N 26* | от | - | - | 2 | 0 | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Сведения о данной справке заполняются при рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Свидетельство о рождении ребенка | от | - | - | Серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Иной документ, подтверждающий рождение ребенка | от | - | - | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справка от другого родителя о неполучении пособия | от | - | - | 2 | 0 | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Решение об установлении опеки над ребенком | от | - | - | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Решение об усыновлении | от | - | - | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью | от | - | - | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Свидетельство о рождении | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(усыновлении)ребенка, за которым | от | - | - | Серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
осуществляется уход | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Решение об установлении опеки над ребенком | от | - | - | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Иной документ, подтверждающий рождение ребенка | от | - | - | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении) предыдущего ребёнка (детей) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
либо свидетельство о его (их) смерти | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справка о неполучении пособия: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от отца | от матери | от обоих родителей | от | - | - | 2 | 0 | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от | - | - | 2 | 0 | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справка о неполучении пособия по другим местам работы | от | - | - | 2 | 0 | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Постоянное проживание | Работа | В зоне с правом на отселение | В зоне отселения | В зоне с льготными социально- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации данных, указанных в заявлении | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись заявителя/ его | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
уполномоченного | Дата подачи заявления | - | - | 2 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
представителя | (дд-мм-гггг) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование работодателя заявителя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тип занятости работника | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Основное | Внешнее | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
место работы | совместительство | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
СНИЛС | ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
нетрудоспособного | - | - | нетрудоспособного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление работника | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
о замене календарных годов | 2 | 0 | на | 2 | 0 | , | 2 | 0 | на | 2 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии с законодательством, действовавшим в 2010 году | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
** | расчетный период с | - | - | 2 | 0 | по | - | - | 2 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||
** | число календарных дней, приходящихся на период, за который учитывается заработная плата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
** Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания (вознаграждения), а если они отсутствуют - из МРОТ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Неполное рабочее время | Размер ставки |
| . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должностной оклад (тарифная ставка) | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о среднем заработке за расчетный период | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приказ о предоставлении отпуска по уходу за ребенком | от | - | - | 2 | 0 | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата начала отпуска | - | - | 2 | 0 | Дата окончания отпуска | - | - | 2 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(дд-мм-гггг) | (дд-мм-гггг) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Период простоя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | - | - | 2 | 0 | по | - | - | 2 | 0 | Сведения о среднем | . | ||||||||||||||||||||||||||||||
дневном заработке, | руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сохраняемом за работником в период простоя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | - | - | 2 | 0 | по | - | - | 2 | 0 | Сведения о среднем | . | ||||||||||||||||||||||||||||||
дневном заработке, | руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сохраняемом за работником в период простоя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не назначается | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | - | - | 2 | 0 | по | - | - | 2 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
с | - | - | 2 | 0 | по | - | - | 2 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный номер телефона | +7 ( | ) | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(с указанием кода) страхователя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(уполномоченного представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документы представлены в полном объеме и проверены | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||