Форма информированного добровольного согласия на проведение операции редукции эмбриона(ов)
Я, | , | |||
Ф.И.О., год рождения | ||||
в связи с высоким риском потери беременности, связанной с имеющейся у меня многоплодной | ||||
беременностью, прошу провести мне редукцию | эмбриона(ов). | |||
Мне разъяснен порядок проведения операции редукции эмбрионов.
Я информирована, что операция редукции эмбрионов может привести к прерыванию беременности.
Я понимаю, что по причинам, не зависящим от врачей и медицинского персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно развитие таких осложнений, как:
- кровотечение;
- инфекционно-септические заболевания;
- аллергические реакции на вводимые препараты;
- тромбоэмболические осложнения,
которые могут потребовать интенсивной терапии и/или незапланированного оперативного вмешательства (вплоть до удаления матки и ее придатков).
Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей семье.
Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне специалистами медицинской организации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах; я имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворившие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры.
Ф.И.О. беременной | |||||||
Подпись | |||||||
Дата | Врач | ||||||
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"