Анкета донора ооцитов | |||||||||||||||||||||||||||
Код донора N | Дата заполнения " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | |||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | Национальность | ||||||||||||||||||||||||||
Расовая принадлежность | |||||||||||||||||||||||||||
Паспортные данные | |||||||||||||||||||||||||||
Домашний адрес, телефон | |||||||||||||||||||||||||||
Образование | Профессия | ||||||||||||||||||||||||||
Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) | |||||||||||||||||||||||||||
Какие: | |||||||||||||||||||||||||||
Семейное положение (не замужем/замужем/разведена) Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка ____ лет | |||||||||||||||||||||||||||
Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие | |||||||||||||||||||||||||||
Вредные привычки: | |||||||||||||||||||||||||||
Курение (да/нет). | |||||||||||||||||||||||||||
Употребление алкоголя (с частотой | )/не употребляю) | ||||||||||||||||||||||||||
Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без назначения врача | |||||||||||||||||||||||||||
(никогда не употреблял/ с частотой | )/регулярно) | ||||||||||||||||||||||||||
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел) Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет) | |||||||||||||||||||||||||||
Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-венерологическом | |||||||||||||||||||||||||||
диспансере/психоневрологическом диспансере | |||||||||||||||||||||||||||
Фенотипические признаки | |||||||||||||||||||||||||||
Рост | Вес | ||||||||||||||||||||||||||
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос | |||||||||||||||||||||||||||
Глаза (большие/средние/маленькие) Разрез глаз (европейский/азиатский) Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные) Лицо (круглое/овальное/узкое) Нос (большой/средний/маленький) Форма носа (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) Лоб (высокий/низкий/обычный) | |||||||||||||||||||||||||||
Наличие стигм | |||||||||||||||||||||||||||
Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник) | |||||||||||||||||||||||||||
Размер одежды | обуви | бюстгальтера | |||||||||||||||||||||||||