Форма информированного добровольного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий | |||||||||||||
Я (Мы), | |||||||||||||
, | |||||||||||||
(Ф.И.О., год рождения) | |||||||||||||
Прошу (просим) провести мне (нам) лечение бесплодия методом: | |||||||||||||
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) | |||||||||||||
экстракорпорального оплодотворения яйцеклетки путем инъекции сперматозоида в | |||||||||||||
нее (ЭКО + ИКСИ) | |||||||||||||
искусственной инсеминации (ИИ) | |||||||||||||
с использованием: | |||||||||||||
криоконсервированной/ не подвергнутой криоконсервации спермы | |||||||||||||
криоконсервированных/ не подвергнутых криоконсервации ооцитов | |||||||||||||
криоконсервированных/ не подвергнутых криоконсервации эмбрионов | |||||||||||||
прошу (просим) провести преимплантационный генетический анализ | |||||||||||||
эмбрионов/ ооцитов с целью выявления аномалий по | хромосомам | ||||||||||||
Мне (Нам) разъяснен порядок проведения лечения методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ и известно, что: | |||||||||||||
- для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность; - в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых возможно потребуется изменить план или способ лечения; - лечение может оказаться безрезультатным; - преодоление бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий само по себе не повышает, но и не снижает риск врожденных заболеваний плода; - сперма/ооциты/эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут быть непригодны для переноса; - до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным количеством наблюдений для категоричного заключения об отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания половых клеток/эмбрионов для здоровья будущего ребенка. Мне (нам) объяснено врачом, что для достижения наилучших результатов лечения могут быть использованы лекарственные препараты, в аннотации которых производитель не указывает бесплодие, как показание к применению, или указывает беременность, как противопоказание к применению. Мне (нам) понятны преимущества и возможные риски применения этих препаратов. На использование этих препаратов я (мы) | |||||||||||||
даю(ем) согласие | не даю(ем) согласие. | ||||||||||||
Мои (Наши) половые клетки/эмбрионы, оставшиеся после проведения ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ прошу (просим): | |||||||||||||
криоконсервировать | |||||||||||||
утилизировать | |||||||||||||
донировать | |||||||||||||
Заявляю(ем), что изложила(и) врачу все известные мне (нам) данные о состоянии моего (нашего) здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей (наших) семье(ях). Я (Мы) предупреждена(ы) о том, что лечение методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ может иметь осложнения, вызванные выполнением процедуры (кровотечение, воспаление, ранение соседних органов) и применением лекарственных препаратов, влияющих на функцию яичников (синдром гиперстимуляции яичников, формирование ретенционных кист яичника, аллергические реакции и другие побочные эффекты лекарственных препаратов, предусмотренные их производителем). Мне (Нам) известно, что наступившая в результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться. Я (Мы) подтверждаю(ем), что внимательно прочла(и) и поняла(и) всю информацию о процедуре, предоставленную мне (нам) специалистами медицинской организации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах. Я (Мы) имела(и) возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне (нам) вопросы в этой области. На все заданные вопросы я (мы) получила(и) удовлетворившие меня (нас) ответы. Мое (Наше) решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры. | |||||||||||||
Подписи | |||||||||||||
Подпись врача | |||||||||||||
Дата | |||||||||||||