Лист опроса донора спермы | |||||||||||||
(заполняется перед каждой сдачей спермы) | |||||||||||||
Ф.И.О. | |||||||||||||
Дата | Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное) | ||||||||||||
Жалобы (есть/нет). Какие | |||||||||||||
Принимали ли Вы за последний месяц лекарственные препараты? Какие? | |||||||||||||
Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? Какого? | |||||||||||||
Имели ли Вы контакты с больными вирусным гепатитом в последние 6 месяцев? | |||||||||||||
Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? | |||||||||||||
Принимали ли Вы наркотические средства и/или психотропные вещества путем инъекций без | |||||||||||||
назначения врача? | |||||||||||||
Чем болел за последний месяц | |||||||||||||
Подпись | |||||||||||||