Карта обследования донора спермы | |||||||||
Ф.И.О. | |||||||||
Группа крови и Rh-фактор | ( | ) Rh ( | ) | ||||||
Вид обследования | Дата | Заключение специалиста |
Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика) | Противопоказаний к донорству спермы нет | |
Заключение психиатра | На учете в психоневрологическом диспансере не состоит | |
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта | Противопоказаний к донорству спермы нет | |
Прием (осмотр, консультация) врача-уролога | Противопоказаний к донорству спермы нет | |
Определение антител к бледной трепонеме в крови | ||
Определение антигенов вируса простого герпеса в крови | ||
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 | ||
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита В | ||
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С | ||
Исследование отделяемого из уретры: микроскопическое на гонококк; молекулярно-биологическое на цитомегаловирус; микробиологическое на хламидии, микоплазму и уреаплазму | ||
Микроскопическое исследование спермы |
Заключение врача: | |||||
Подпись врача: | |||||
Дата: | |||||
Заключение врача: | |||||
Подпись врача: | |||||
Дата: | |||||