Анкета донора спермы | |||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | |||||||||||||||||||||
Дата рождения | Национальность | ||||||||||||||||||||
Расовая принадлежность | |||||||||||||||||||||
Место постоянной регистрации | |||||||||||||||||||||
Контактный телефон | |||||||||||||||||||||
Образование | Профессия | ||||||||||||||||||||
Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) Какие: | |||||||||||||||||||||
Семейное положение (холост/женат/разведен) Наличие детей (есть/нет) Наследственные заболевания в семье (есть/нет) Вредные привычки: | |||||||||||||||||||||
Курение (да/нет). | |||||||||||||||||||||
Употребление алкоголя (с частотой | )/не употребляю) | ||||||||||||||||||||
Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без назначения врача | |||||||||||||||||||||
(никогда не употреблял/ с частотой | )/регулярно) | ||||||||||||||||||||
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел) Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет) | |||||||||||||||||||||
Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-венерологическом | |||||||||||||||||||||
диспансере/психоневрологическом диспансере | |||||||||||||||||||||
У какого врача-специалиста | |||||||||||||||||||||
Фенотипические признаки | |||||||||||||||||||||
Рост | Вес | ||||||||||||||||||||
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос | |||||||||||||||||||||
Разрез глаз (европейский/азиатский) Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные) Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) Лицо (круглое/овальное/узкое) | |||||||||||||||||||||
Наличие стигм | |||||||||||||||||||||
Лоб (высокий/низкий/обычный) | |||||||||||||||||||||
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны) | |||||||||||||||||||||
Чем болел за последние 2 месяца | |||||||||||||||||||||