Недействующий

Об утверждении Порядка проведения экзамена и выдачи свидетельств о профессиональной подготовке консультантов по вопросам безопасности перевозки опасных грузов автомобильным транспортом (с изменениями на 8 февраля 2018 года) (отменен с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 26.10.2020 N 1742)

Приложение N 3
к Порядку проведения экзамена и выдачи
свидетельств о профессиональной подготовке
консультантов по вопросам безопасности
перевозки опасных грузов
автомобильным транспортом (п.14)
(Дополнительно включено
с 23 марта 2018 года
приказом Минтранса России
от 8 февраля 2018 года N 53)

Рекомендуемый образец


В
	(указать управление Ространснадзора)


Регистрационный номер (оформляется управлением Ространснадзора)
Дата регистрации (оформляется управлением Ространснадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне свидетельство о профессиональной подготовке консультанта по вопросам безопасности перевозок опасных грузов.

Фамилия

(заполняется в именительном падеже печатными буквами русского и латинского алфавита)

Имя

(заполняется в именительном падеже печатными буквами русского и латинского алфавита)

Отчество

(заполняется в именительном падеже печатными буквами)

Дата рождения: число

месяц

год

Место рождения:

(заполняется в именительном падеже печатными буквами русского и латинского алфавита)

Документ, удостоверяющий личность:

серия

дата выдачи

Кем выдан:

Адрес места жительства: населенный пункт

улица

дом

квартира

Телефон:

Должность


Дата сданного экзамена "		"		20		г.

Настоящим заявлением даю согласие на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, личная подпись, электронная подпись).


"	"	20	г.		/		/
				(подпись)		(фамилия, инициалы)

Редакция документа с учетом

изменений и дополнений подготовлена

АО "Кодекс"