Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством внутренних дел Российской Федерации государственной услуги по приёму квалификационных экзаменов и выдаче водительских удостоверений

ЗАЯВЛЕНИЕ

N

(присваивается подразделением)

В Госавтоинспекцию

(наименование подразделения)

Я,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения

место рождения

гражданство

документ, удостоверяющий личность

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

место постоянного жительства

(субъект Российской Федерации, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира либо наименование иностранного государства)

место временного проживания (пребывания)

(субъект Российской Федерации,

район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

контактный телефон

прошу выдать водительское удостоверение, международное водительское удостоверение, справку, подтверждающую получение водительского удостоверения, временное разрешение (ненужное зачеркнуть) в связи с

(подготовкой в учебной организации, самостоятельной подготовкой,

утратой (хищением), необходимостью замены имеющегося водительского удостоверения, выездом за рубеж, иное)

К заявлению прилагаются:

Медицинская справка: серия

номер

дата выдачи

Кем выдана

Свидетельство об окончании обучения по программе подготовки (переподготовки)

водителей транспортных средств категории

серия

номер

дата выдачи

наименование учебной организации

Практический экзамен буду сдавать на транспортном средстве Госавтоинспекции или ином транспортном средстве (ненужное зачеркнуть).

Водительское удостоверение: серия

номер

дата выдачи

Кем выдано

разрешенные категории

Прочие документы:

Правильность указанных сведений и согласие на обработку в электронной форме персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

.

.20

Подпись заявителя

Указанные сведения сверил, документы принял

.

.20

/

час.

мин. /

/

/

(должность, фамилия, подпись сотрудника)

Служебные отметки ГИБДД о проверках по автоматизированным учетам (АИПС "Лица", "Адмпрактика", "Спецпродукция", "Документ", "Водитель"), иных проверках:

проверено по учетам

результат

.

.20

/

час.

мин. /

.

/

(должность, фамилия, подпись сотрудника)

проверено по учетам

результат

.

.20

/

час.

мин. /

.

/

(должность, фамилия, подпись сотрудника)

проверено

результат

.

.20

/

час.

мин. /

.

/

(должность, фамилия, подпись сотрудника)

проверено

результат

.

.20

/

час.

мин. /

.

/

(должность, фамилия, подпись сотрудника)

Заключения должностного лица

(назначить проверку, допустить к экзаменам (экзамену) по соответствующей категории, выдать временное разрешение,

выдать в/у соответствующей категории, отказать с указанием причин)

.

.20

/

час.

мин. /

.

/

(должность, фамилия, подпись сотрудника)

.

.20

/

час.

мин. /

.

/

(должность, фамилия, подпись сотрудника)

.

.20

/

час.

мин. /

.

/

(должность, фамилия, подпись сотрудника)

Заявителю выдано:

Временное разрешение: серия

номер

дата выдачи

.

.20

/

час.

мин. /

.

/

(должность, фамилия, подпись сотрудника)

Указанные документы получил(а)

/

(фамилия, подпись заявителя)

Вод. удостоверение: серия

номер

категории

Межд. вод. удостоверение: серия

номер

категории

.

.20

/

час.

мин. /

.

/

(должность, фамилия, подпись сотрудника)

Указанные документы получил(а)

/

(фамилия, подпись заявителя)