Об утверждении формы регистрационного удостоверения лекарственного препарата для медицинского применения (утратил силу с 15.08.2016 на основании приказа Минздрава России от 26.05.2016 N 320н)

Номер регистрационного удостоверения:

ЛП-[ХХХХХХ]

Дата регистрации

[ДД.ММ.ГГГГ]

Дата переоформления регистрационного удостоверения:

[ДД.ММ.ГГГГ]

Регистрационное удостоверение выдано:

[бессрочно/со сроком действия 5 лет]

Наименование и адрес юридического лица, на имя которого выдано регистрационное удостоверение:

Торговое наименование лекарственного препарата:

Международное непатентованное наименование или химическое (группировочное) наименование лекарственного препарата:

Лекарственная форма, дозировка (-и):

Состав лекарственного средства (качественный и количественный состав действующих и вспомогательных веществ):

Формы выпуска (лекарственная форма, дозировка, первичная упаковка, количество лекарственной формы в первичной упаковке, количество первичной упаковки в потребительской упаковке, комплектность):

Условия отпуска:

Реквизиты нормативной документации:

Названия и фактические адреса производственных площадок, участвующих в процессе производства лекарственного препарата с указанием этапа производства:_____________

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.