(наименование должности руководителя (начальника) | |||||||||||||
подразделения органов государственной охраны)* | |||||||||||||
(воинское звание) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||
от | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||
гражданство | дата рождения | ||||||||||||
адрес места жительства (регистрации) или места пребывания: | |||||||||||||
удостоверение личности (паспорт) серия | N | ||||||||||||
выдано | |||||||||||||
(кем и когда выдано) | |||||||||||||
ИНН | |||||||||||||
(указывается при наличии) | |||||||||||||
телефоны: | |||||||||||||
Заявление
Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с моим увольнением | |||
с военной службы (отчисления с военных сборов) | |||
(указывается причина увольнения: увечье, травма, | |||
контузия либо заболевание, полученные при исполнении обязанностей военной службы) | |||
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет | |||
N | |||
(указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его полные платежные реквизиты) | |||
Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем | |||
(получал, не получал) | |||
" | " | г. | |||||||
(дата) | (подпись заявителя) | ||||||||
_______________
* Заполняется подразделением, подготовившим заключение о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"