(наименование должности руководителя (начальника) | |||||||||||||||||||||
подразделения органов государственной охраны)* | |||||||||||||||||||||
(воинское звание) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
от | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
гражданство | дата рождения | ||||||||||||||||||||
адрес места жительства или временного пребывания | |||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||
серия | N | ||||||||||||||||||||
выдан | |||||||||||||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||
серии и номера миграционной карты и документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в Российской Федерации (с указанием наименования документа)** | |||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||
(указывается при наличии) | |||||||||||||||||||||
телефон: | |||||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||||||
В связи со смертью (гибелью) | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего (погибшего) | |||||||||||||||||||||
прошу выплатить единовременное пособие (долю единовременного пособия) переводом на банковский счет: | |||||||||||||||||||||
(указываются сведения о лице, имеющем право на получение единовременного пособия в соответствии | |||||||||||||||||||||
с частью 11 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||
лица, наименование банка, его платежные реквизиты и номер счета получателя) | |||||||||||||||||||||
а также несовершеннолетним детям умершего (погибшего) лица*** - переводом денежных средств на банковский счет (банковские счета): | |||||||||||||||||||||
_______________ * Заполняется подразделением, подготовившим заключение о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия. ** Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства при наличии указанных документов. *** Несовершеннолетние дети умершего (погибшего) военнослужащего, гражданина, призванного на военные сборы или ставшего инвалидом вследствие военной травмы, включаются в заявление супруги(а), опекуна либо попечителя. | |||||||||||||||||||||
(на каждого несовершеннолетнего ребенка указываются его фамилия, имя, отчество (при наличии), | |||||||||||||||||||||
дата рождения, адрес места жительства или временного пребывания, наименование банка, | |||||||||||||||||||||
его платежные реквизиты, номер отдельного номинального счета получателя) | |||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||||||||||||||
(указываются реквизиты документов, | |||||||||||||||||||||
определенных подпунктом 1 пункта 7 Порядка предоставления в органах государственной охраны выплат, | |||||||||||||||||||||
установленных частями 8 и 12 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ | |||||||||||||||||||||
"О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат") | |||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||
(дата) | (подпись заявителя) | ||||||||||||||||||||