УТВЕРЖДАЮ | ||||||||
(наименование должности) | ||||||||
(воинское звание) | ||||||||
(личная подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||
" | " | 20 | г. |
Заключение о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия
в связи с гибелью, смертью, увечьем, ранением, травмой, контузией, заболеванием | |||||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество) | |||||||
Гибель, смерть, увечье, ранение, травма, контузия, заболевание | |||||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество) | |||||||
наступила(о) получена(о) при исполнении, не при исполнении (ненужное зачеркнуть) | |||||||
обязанностей военной службы* - | |||||||
В соответствии с заключением военно-врачебной комиссии** | |||||||
(указывается причинная связь между увечьем (ранением, травмой, контузией) | |||||||
либо заболеванием, приведшим к смерти, с исполнением обязанностей военной службы) | |||||||
_________________ * Указываются конкретные обстоятельства, предусмотренные пунктом 1 статьи 37 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе", при которых наступила гибель (смерть, увечье, ранение, травма, контузия, заболевание) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы). ** Заполняется в случае смерти гражданина, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы, до истечения одного года со дня увольнения с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов), а также в случае, установленном пунктом 12 настоящего Порядка. | |||||||
С учетом изложенного | |||||||
(указываются воинское звание, фамилия, имя, отчество военнослужащего, | |||||||
уволенного с военной службы в связи с признанием его не годным к военной службе, | |||||||
либо члены семьи с указанием воинского звания, фамилии, имени, отчества погибшего (умершего) военнослужащего) | |||||||
имеет(ют) право (не имеет(ют) права) на получение единовременного пособия. | |||||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||||
Приложение: | |||||||
(указываются документы, определенные в пункте 4 настоящего Порядка) | |||||||
(наименование должности руководителя (начальника) подразделения органов государственной охраны, воинское звание) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |
" | " | 20 | г. |
СОГЛАСОВАНО | СОГЛАСОВАНО | |||||||||||||
Начальник | Начальник | |||||||||||||
(воинское звание) | (воинское звание) | |||||||||||||
(подпись) | (подпись) | |||||||||||||
(инициалы, фамилия) | (инициалы, фамилия) | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | " | " | 20 | г. | |||||||
(дата) | (дата) |