Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество
Министерство здравоохранения | Код формы по ОКУД | |||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации | Медицинская документация | |||||||||||||||||||||||||||
Форма N 107/у-НП, | ||||||||||||||||||||||||||||
штамп медицинской организации | от | N | ||||||||||||||||||||||||||
РЕЦЕПТ | ||||||||||||||||||||||||||||
Серия | N | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||
(дата выписки рецепта) | ||||||||||||||||||||||||||||
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. пациента | ||||||||||||||||||||||||||||
Возраст | ||||||||||||||||||||||||||||
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования | ||||||||||||||||||||||||||||
Номер медицинской карты | ||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. врача | ||||||||||||||||||||||||||||
(фельдшера, акушерки) | ||||||||||||||||||||||||||||
Rp:……………………………………………………………………………………………………................... | ||||||||||||||||||||||||||||
……………………………………………………………………………………………………………………… | ||||||||||||||||||||||||||||
Подпись и личная печать врача | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись фельдшера, акушерки) | ||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. и подпись уполномоченного лица медицинской организации | ||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||
Отметка аптечной организации об отпуске | ||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации | ||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||
Срок действия рецепта 15 дней |