Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на ввоз на территорию Российской Федерации и вывоз за пределы территории Российской Федерации биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения (с изменениями на 7 октября 2013 года) (утратил силу с 07.02.2020 на основании приказа Минздрава России от 29.10.2019 N 900н)

От___________20___года

N

Заявитель

.

(наименование заявителя)

Прошу предоставить разрешение на ввоз (вывоз) дополнительного количества

биологических материалов

(вид ввозимого (вывозимого)

биологического материала, количество единиц каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала,

,

вид упаковки для каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала)

полученных при проведении клинического исследования

,

(наименование лекарственного препарата для медицинского применения)

проводимого на основании разрешения Министерства здравоохранения Российской Федерации от ____________N ____________ по протоколу клинического исследования лекарственного

препарата для медицинского применения N

:

(наименование протокола клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)

.

(цели и сроки проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)

Цель ввоза (вывоза) биологических материалов, полученных при проведении клинического

исследования лекарственного препарата для медицинского применения:

.

Наименование государства, в котором планируется проведение клинического исследования

лекарственного препарата для медицинского применения:

.

Место нахождения и полное наименование организации, в адрес которой планируется осуществлять ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения:

.

Уполномоченный

представитель заявителя

(Ф.И.О.)

(подпись)