В | |||
(регистрационный номер) | (указать наименование уполномоченного на выдачу | ||
(дата регистрации) | специального разрешения органа) |
Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | ||
просит | ||
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение) | ||
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
Тип, марка, модель транспортного средства | Государственный регистрационный знак транспортного средства |
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам) | |||||||||||||
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов автомобильных дорог, по которым проходит | |||||||||||||
маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)* | |||||||||||||
на срок действия с | по | ||||||||||||
| |||||||||||||
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя) | |||||||||||||
(индекс, почтовый адрес заявителя) | |||||||||||||
Телефон | Факс | ||||||||||||
ИНН | ОГРН | ||||||||||||
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления) | |||||||||||||
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов. | |||||||||||||
Руководитель | |||||||||||||
(должность, Ф.И.О., подпись) | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | М.П. | |||||||||
________________
* При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.
Приложение
к заявлению о получении специального
разрешения на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов
1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах)
N п/п | Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза |
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
Наименование, место- | |
Наименование, место- | |
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки | |
Адреса и телефоны | |
Места стоянок (указать при необходимости) | |
Места заправки топливом (указать при необходимости) |
Руководитель | ||||||||
(Ф.И.О., должность, подпись) | ||||||||
" | " | 20 | г. | М.П. | ||||