Об утверждении перечня предоставляемой субъектами электроэнергетики информации, форм и порядка ее предоставления (с изменениями на 11 сентября 2024 года)

Раздел 2.

Информация по несчастному случаю на производстве

1. Дата и время несчастного случая:

.

20

года,

часов

минут (местного),

.

20

года,

часов

минут (московского),

от начала работы:

часов.

2. Общие сведения (при групповом случае заполняется для каждого пострадавшего):

Фамилия, имя, отчество (при наличии):

2.1. Организация:

2.1.1. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший:

наименование организации,

местонахождение организации,

адрес юридического лица,

отраслевая принадлежность (основной вид деятельности организации по ОКВЭД)

фамилия, инициалы работодателя - физического лица

2.1.2. Наименование структурного подразделения:

2.1.3. Организация, направившая работника

наименование организации,

местонахождение организации, адрес юридического лица,

основной вид деятельности организации по ОКВЭД.

2.2. Сведения о пострадавшем:

2.2.1. Пол:

2.2.2. Дата рождения:

.

.

2.2.3. Категория работника:

2.2.4. Профессия (должность):

2.2.5. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

лет и

месяцев (всего),

лет и

месяцев (в данной организации)

2.2.6. Семейное положение

и наличие детей (иждивенцев)

2.2.7. Сведения о проведении инструктажей и обучении по охране труда, проверке знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, если несчастный случай связан с недостатками обучения, проверки знаний и инструктирования:

2.3. Вид работы

2.4. Вид происшествия:

2.5. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

2.6. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

2.7. Причины несчастного случая

2.8. Последствия несчастного случая

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

4. Обстоятельства несчастного случая:

5. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

6. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

N
п/п

Наименование сведений

Справочник

1.

Категория работника

руководитель,

служащий,

рабочий основных профессий,

рабочий вспомогательных профессий

2.

Семейное положение

женат, замужем,

холост, не замужем

разведен, разведена

вдовец, вдова

3.

Инструктаж

вводный,

первичный на рабочем месте,

повторный,

внеплановый,

целевой,

случай не связан с недостатками обучения, проверки

знаний, инструктирования

4.

Вид работы

оперативное обслуживание,

ремонтные работы,

вспомогательные работы,

прочие виды работ

5

Вид происшествия, опасный фактор

дорожно-транспортное происшествие,

падение пострадавшего с высоты, на поверхности,

падения, обрушения, обвалы предметов, материалов,

земли,

воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов и деталей,

поражение электрическим током,

воздействие среды с высокой температурой,

воздействие среды с низкой температурой,

воздействие вредных веществ,

воздействие ионизирующих излучений,

физические перегрузки,

повреждения в результате контакта с животными, насекомыми и пресмыкающимися,

воздействие биологического фактора,

утопление,

убийство (уголовное преступление, военные действия),

повреждения при стихийных бедствиях,

прочие происшествия, опасные факторы

6

Степень тяжести повреждения

легкая,

тяжелая,

смертельная

7

Причины несчастного случая

недостатки в техническом состоянии оборудования, зданий, сооружений,

недостатки в организации работ (организационные, технические и иные мероприятия, содержание и подготовка рабочих мест),

недостатки в подготовке персонала (инструктажи, обучение, тренировки и иные формы работы с персоналом),

нарушение трудовой и производственной дисциплины, в том числе нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

8

Причины несчастного случая при дорожно-транспортном происшествии (далее - ДТП) (вина водителей)

по вине водителя сторонней организации,

по вине водителей субъекта электроэнергетики,

нарушения правил дорожного движения водителем субъекта электроэнергетики и водителем сторонней организации не выявлено

9

Последствия несчастного случая

временная нетрудоспособность (число дней нетрудоспособности),

инвалидность,

перевод на другую работу,

увольнение,

смерть.