Раздел 1. | Титульный лист |
Полное наименование субъекта электроэнергетики | |
Наименование объекта электроэнергетики/филиала/диспетчерского центра | |
ИНН/КПП субъекта электроэнергетики | |
ФИО руководителя | |
Почтовый адрес субъекта электроэнергетики |
Раздел | Заполнен | Листов |
Раздел 2. Информация по несчастному случаю на производстве |
Подпись | ФИО | Должность | Телефон | Адрес электронной почты | Дата подписания |