Реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц) | |||||
Исх. от | N | ||||
поступило в | |||||
дата | N | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства | ||||||||||||||||
Маршрут движения | ||||||||||||||||
Вид перевозки (межрегиональная, местная) | ||||||||||||||||
На срок | с | по | ||||||||||||||
На количество поездок | ||||||||||||||||
Характеристика груза: | Делимый | да | нет | |||||||||||||
Наименование* | Габариты | Масса | ||||||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа) | ||||||||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||||||||||||
Расстояния между осями | ||||||||||||||||
Нагрузки на оси (т) | ||||||||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | |||||||||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | ||||||||||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | ||||||||||||||||
Банковские реквизиты | ||||||||||||||||
Оплату гарантируем | ||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||
________________
* В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).