СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
(лицевая сторона)
Вид перевозки (межрегиональная, местная) | Год | |||||||||
Разрешено выполнить | Поездок в период с | по | ||||||||
По маршруту | ||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа) | ||||||||||
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||||
Характеристика груза (наименование, габариты, масса) | ||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||||||
Расстояния между осями | ||||||||||
Нагрузки на оси (т) | ||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда) | Длина(м) | Ширина (м) | Высота (м) | |||||||
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) | ||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||
" ___ " _______________ 20___ г. | ||||||||||
(оборотная сторона)
Вид сопровождения | ||||
Особые условия движения <*> | ||||
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования) | ||||
А. С нормативными требованиями в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен | ||||
Водитель(и) транспортного средства | ||||
(Ф.И.О.) подпись | ||||
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении | ||||
Подпись владельца транспортного средства | (Ф.И.О.) | |||
" ___ " _______________ 20___ г. | М.П. (при наличии) | |||
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии) | ||||
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии) | ||||
(без отметок недействительно) | ||||
Отметки контролирующих органов (указывается дата и время) | ||||