Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (с изменениями на 20 мая 2015 года) (утратил силу с 26.08.2017 на основании приказа ФСТЭК России от 17.07.2017 N 133)

В Федеральную службу по техническому и экспортному контролю

Дата отправки, исходящий учетный номер письма

Прошу предоставить

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ:

(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 года N 171, которые намерен осуществлять индивидуальный предприниматель)

Адрес места жительства:

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки:

(указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение:

1. Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 года N 171.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.

3. Опись прилагаемых документов.

(подпись, печать)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)