Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации (с изменениями на 20 мая 2015 года) (утратил силу с 21.08.2017 на основании приказа ФСТЭК России от 17.07.2017 N 134)

Бланк
юридического лица

В Федеральную службу по техническому и экспортному контролю

Прошу переоформить

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)

лицензию (регистрационный N____ от "___"________20__г.), на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации в связи с

(указываются основания для переоформления лицензии, установленные статьей 18 и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

по следующим видам работ:

(указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 года N 79, которые намерено осуществлять юридическое лицо)

Адрес места нахождения:

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Адрес для переписки:

(указываются почтовый адрес юридического лица и адрес электронной почты (при наличии)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый

государственный реестр юридических лиц

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридических лиц)

Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в единый государственный реестр юридических лиц (в случае изменения места нахождения,

организационно-правовой формы юридического лица)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный

реестр юридических лиц

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию изменений)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение:

1. Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 года N 79.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.

3. Опись прилагаемых документов.

(Наименование должности руководителя юридического лица)

(подпись, печать)

(инициалы, фамилия)