Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||
индивидуального предпринимателя | |||||||||||||
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального | |||||||||||||
предпринимателя) | |||||||||||||
Индивидуальный номер налогоплательщика | |||||||||||||
Основной государственный регистрационный номер | |||||||||||||
Наименование проектной документации | |||||||||||||
Наименование и адрес места нахождения разработчика проектной документации | |||||||||||||
К заявлению прилагаются следующие документы | |||||||||||||
Заявитель: | |||||||||||||
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется) | |||||||||||||
Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора) | |||||||||||||
Заявление принято " | " | 20 | г., зарегистрировано | ||||||||||
в журнале под N | |||||||||||||
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление) |