Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
индивидуального предпринимателя | ||||||||||||
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального | ||||||||||||
предпринимателя) | ||||||||||||
Индивидуальный номер налогоплательщика | ||||||||||||
Основной государственный регистрационный номер | ||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица | ||||||||||||
Номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения | ||||||||||||
Причины переоформления | ||||||||||||
К заявлению прилагаются следующие документы: | ||||||||||||
Заявитель: | ||||||||||||
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется) | ||||||||||||
Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора) | ||||||||||||
Заявление принято " | " | 20 | г., зарегистрировано | |||||||||
в журнале под N | ||||||||||||
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление) |