Регистрационный номер лицензии:
Состояние лицензии (действует, приостановлена, возобновлена, аннулирована, прекратила свое действие) | Основание (указывается в случае приостановления, возобновления, аннулирования и прекращения действия лицензии) | Номер и дата решения, номер и дата исх. документа | Дата вступления решения в действие | |||
1 | 2 | 3 | 4 | |||
| ||||||
(наименование должности уполномоченного | ||||||
лица лицензирующего органа) | (подпись) | (инициалы и фамилия) | ||||
М.П. |