Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в т.ч. фирменное наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя), ИНН | Адрес места нахождения, номер телефона, Ф.И.О. руководителя юридического лица (адрес места жительства, номер телефона индивидуального предпринимателя) | Сведения о государственной регистрации (серия, номер, дата документа) | Организационно- | Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию лицензиата |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Заявленные работы, выполняемые лицензиатом при осуществлении
: | ||
(наименование лицензируемого вида деятельности) | (указывается конкретный перечень работ) |