Об утверждении Административного регламента Министерства иностранных дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче дипломатическими представительствами или консульскими учреждениями Российской Федерации либо представительствами Министерства иностранных дел Российской Федерации, находящимися в пределах приграничной территории, в том числе в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации, временного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию (с изменениями на 19 октября 2015 года) (утратил силу с 19.10.2021 на основании приказа МИД России от 05.07.2021 N 12644)

В

(наименование загранучреждения или представительства)

гражданина Российской Федерации

(Ф.И.О.)

(дата и место рождения, республика, край, область, населенный пункт)

(адрес места жительства (пребывания),

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

паспорт серия

номер

выдан

(указать, кем выдан и когда)

     Я,

(фамилия, имя, отчество)

настоящим подтверждаю

(подтверждается личность заявителя и наличие у него российского гражданства)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА СОГЛАСЕН

Дата

Подпись

Должностное лицо, принявшее заявление:

(должность, фамилия и инициалы, подпись, дата)