Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством культуры Российской Федерации государственной услуги по выдаче разрешения и задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (с изменениями на 3 октября 2016 года)

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Минкультуры России
государственной услуги по выдаче задания и
разрешения на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия (памятника
истории и культуры) народов Российской
Федерации федерального значения
(В редакции, введенной в действие
 с 20 декабря 2016 года
 приказом Минкультуры России
 от 3 октября 2016 года N 2233
. -
См. предыдущую редакцию)


ФОРМА

Руководителю структурного
подразделения

от "

"

201

г. N

Министерства культуры

Российской Федерации,
адрес

     

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения

Реставрация объекта культурного наследия, воссоздание утраченного объекта
культурного наследия, приспособление объекта культурного наследия для
современного использования

Заявитель


(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:


(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)

(субъект Российской Федерации)


(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон:

(включая код города)


факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление
деятельности по сохранению

Регистрационный номер

Дата выдачи

объекта культурного наследия:

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения:

Наименование объекта культурного наследия:


Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.


(указать перечень работ)

Заказчиком работ является:


(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение реставрации объекта культурного наследия, воссоздания утраченного объекта культурного наследия, приспособления объекта культурного наследия) (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:

копии титульных листов проектной документации по сохранению объекта

культурного наследия

в ___экз. на ____ л.

копия письма о согласовании проектной документации

в ___экз. на ____ л.

копия договора на проведение авторского надзора

в ___экз. на ____ л.

копия договора на проведение технического надзора

в ___экз. на ____ л.

копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского

в ___экз. на ____ л.

надзора

копия приказа о назначении ответственного лица за проведение

в ___экз. на ____ л.

технического надзора

копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного

в ___экз. на ____ л.

руководства

копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта

в ___экз. на ____ л.

культурного наследия

(Должность)

(Подпись)

М.П.

(Ф.И.О. полностью)

________________

Наименование структурного подразделения.

Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

Нужное отметить - "V".