Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его действия (с изменениями на 10 февраля 2014 года) (не применяется с 23.12.2017 на основании приказа МВД России от 14.11.2017 N 853)

NN п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Степень родства**

Дата рож-
дения

Нацио-
нальность

Гражданство***

Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о

указать государство

когда и где получили

рождении (серия, N, кем и когда выдан)

________________
     ** Степень родства указывается по отношению к лицу, подающему ходатайство.

     *** При наличии гражданства (подданства) нескольких государств - указывается каждое из них.

3. Когда и из какого государства (субъекта Российской Федерации) Вы и члены Вашей семьи прибыли/намерены прибыть (ненужное зачеркнуть) на территорию Российской Федерации (ее субъекта). В случае прибытия из разных государств (субъектов Российской Федерации), укажите об этом

4. Адрес прежнего постоянного места жительства

5. Кто из членов Вашей семьи остался/намерен остаться (ненужное зачеркнуть) проживать по прежнему

месту жительства с указанием причины

6. Все ли члены семьи проживали/проживают (ненужное зачеркнуть) по указанному в п.4 адресу___(да/нет). Если "нет", укажите кто из членов семьи и по какому иному адресу проживал/проживает

7. Все ли члены семьи сняты с регистрационного учета по месту жительства, указанному в п.4 и п.6. Если "нет", укажите, кто из членов семьи не снят с регистрационного учета и в связи с чем

8. Осталось ли жилье по прежнему месту жительства, находящееся в частной собственности одного из членов Вашей семьи_________(да/нет). Если "да", укажите какое это жилье и на кого оно оформлено

9. Место предполагаемого поселения (указать республику в составе Российской Федерации, край,

область, населенный пункт)

10. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации______(да/нет). Если "да", то укажите

степень родства и адрес их проживания

11. По прибытии проживаю временно/постоянно (ненужное зачеркнуть) по адресу (с указанием телефона)

(центр времен. размещ., гостиница, общежитие, частный сектор и пр.)

12. Укажите причины, по которым Вы и члены Вашей семьи покинули (намерены покинуть) прежнее место постоянного жительства. Приведите факты совершенного в отношении Вас или членов Вашей семьи насилия или преследования в иных формах либо реальной опасности подвергнуться преследованию по признакам и обстоятельствам, указанным в ст.1 Закона Российской Федерации "О вынужденных переселенцах". К ходатайству Вы можете приложить любые имеющиеся документы, подтверждающие это

13. Связан ли переезд Вас или членов Вашей семьи в Российскую Федерацию (из другого субъекта Российской Федерации) с переводом по работе/службе, с приглашением на работу _____(да/нет). Если

"да", поясните

14. Подавали ли ранее Вы или члены Вашей семьи ходатайство о признании беженцем или вынужденным переселенцем______(да/нет). Если "да", укажите, кто и в какой территориальный орган ФМС России на

территории Российской Федерации, какое было принято решение

15. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус беженца или вынужденного переселенца___ (да/нет). Если "да", укажите в отношении кого, в каком государстве, когда и сохраняется

ли статус в настоящее время

16. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус переселенца в соответствии с Соглашением о добровольном переселении в Российскую Федерацию___(да/нет). Если "да", укажите каким государственным органом, когда и кому было выдано удостоверение о добровольном переселении

17. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение финансовой или иной помощи на

территории другого государства) ___ (да/нет). Если "да" - поясните

18. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком _____ (да/нет). Если "нет", то укажите, кто из

членов семьи не владеет русским языком

19. Какими другими языками народов России владеете Вы и члены Вашей семьи

20. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе по призыву или контракту в органах министерства обороны, внутренних дел и безопасности в государстве (субъекте Российской Федерации)

выбытия ___ (да/нет). Если "да" - поясните

21. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной ответственности за совершение тяжкого преступления________(да/нет). Если "да", укажите кто, когда, по приговору какого суда и на какой срок

22. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства___(да/нет). Если "да", то укажите причины и

условия возвращения

23. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить

Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно, что умышленно сообщенные ложные сведения или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для признания вынужденным переселенцем, могут повлечь отказ в предоставлении статуса вынужденного переселенца либо лишение этого статуса.

На обработку персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях предоставления государственной услуги согласен.

"

"

г.

Подписи заявителя и прибывших

(намеренных прибыть) с ним

совершеннолетних членов семьи

(с указанием фамилии и инициалов)

/

/

/

/

/

/

/

/

Ходатайство поступило "

"

г.

Наименование территориального органа ФМС России, рассмотревшего ходатайство

Принято решение по вопросу регистрации ходатайства

Дата принятия решения "

"

г.

Выдано (направлено) "

"

г. свидетельство о регистрации ходатайства:

N

N

N

N

N

(кому выдано/направлено)

(должность, фамилия, инициалы, подпись сотрудника территориального органа ФМС России)

Наименование территориального органа ФМС России, рассмотревшего вопрос о предоставлении статуса

вынужденного переселенца

Принято решение по вопросу предоставления статуса

Дата принятия решения "

"

г.

Выдано  "

"

г. удостоверение вынужденного переселенца:

серия

N

серия

N

серия

N

серия

N

серия

N

(кому выдано)