(полное наименование создаваемого филиала или представительства) |
Данные руководителя | |||||||||||||||||||||||||||
1.1 | Фамилия | ||||||||||||||||||||||||||
1.2 | Имя | ||||||||||||||||||||||||||
1.3 | Отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||
1.4 | Дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||
2 | ИНН (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||
3 | Гражданство | ||||||||||||||||||||||||||
4 | Вид и данные документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||||||||||
4.1 | Вид документа | ||||||||||||||||||||||||||
4.2 | Номер документа | ||||||||||||||||||||||||||
4.3 | Кем и когда выдан | ||||||||||||||||||||||||||
5 | Адрес места жительства | ||||||||||||||||||||||||||
5.1 | Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания) | ||||||||||||||||||||||||||
5.1.1. Почтовый индекс | |||||||||||||||||||||||||||
5.1.2. Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||
5.1.3. Район | |||||||||||||||||||||||||||
5.1.4. Город | |||||||||||||||||||||||||||
5.1.5. Населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||
5.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.) | |||||||||||||||||||||||||||
5.1.7. Номер дома (владение) | 5.1.8. Корпус | 5.1.9. Квартира | |||||||||||||||||||||||||
5.2 | Адрес места жительства в стране, резидентом которой является руководитель филиала или представительства | ||||||||||||||||||||||||||
5.2.1. Страна места жительства | |||||||||||||||||||||||||||
5.2.2. Адрес места жительства | |||||||||||||||||||||||||||
6 | Контактный телефон | ||||||||||||||||||||||||||
6.1 | Код города | 6.2. Телефон | 6.3. Факс |
Заявитель | |
(подпись) |
________________
Заполняется в случае если руководителем филиала или представительства является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.
Лист Б