Об утверждении форм реестров сведений, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия, и порядков их заполнения (утратил силу с 29.01.2018 на основании приказа ФСС России от 24.11.2017 N 579)

N п/
п

Сведения о получателе пособия

Документ, удостоверяющий личность

Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рож-
дения

Адрес регист-
рации

Адрес места житель-
ства (пребы-
вания)

ИНН

СНИЛС

серия

номер

дата вы-
дачи

наиме-
нование доку-
мента

се-
рия

номер

дата выдачи (прод-
ления)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

И
Т
О
Г
О

Листок нетрудо-
способности

Причина нетрудо-
способ-
ности

Уход за больным членом семьи, возраст, родст-
венная связь

Период нахож-
дения в стаци-
онаре с больным ребенком

Период освобож-
дения от работы

Дата вы-
хода на работу

Дата регист-
рации доку-
ментов в бюро МСЭ

Заклю-
чение бюро МСЭ (установ-
лена или изменена группа инвалид-
ности)

Справка о постановке на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки бере-
менности

Нару-
шение ре-
жима

Продолжитель-
ность страхового стажа

номер

дата вы-
дачи

дата вы-
дачи

номер

всего

в том числе нестрахо-
вые периоды

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Срок дей-
ствия трудо-
вого дого-
вора

Усло-
вия исчис-
ления посо-
бий

Период простоя

Причитается пособие за период

Расчетный период

Сумма среднего заработка за расчетный период для исчисления пособия

Сведения о неполном рабочем времени

Иная инфор-
мация, влияющая на право получения пособия

Реквизиты банковского счета работника

менее 6 меся-
цев

с

по

с

по

с

по

размер ставки

должностной оклад (тарифная ставка),  руб.

или исчисл-
ение его размера

наиме-
нование Банка

N счета

БИК

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45