УТВЕРЖДАЮ | |||||||
Директор | |||||||
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи) | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||
" | " | 20 | года | ||||
Акт N____ от______ о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету
(наименование территориального фонда по месту выдачи полиса ОМС) |
по счету N______ от _______
" | " | 20 | года | N |
Мы, нижеподписавшиеся, | ||||
, | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи) | ||||
, | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи) | ||||
на основании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, полученных от | ||||
, | ||||
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования) | ||||
составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к возмещению, составляет: | ||||
N позиции счета | Номер полиса обязательного медицинского страхования | Сумма по счету | Сумма, не принятая к оплате | Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код) | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||
Итого: | |||||||
Руководитель подразделения территориального фонда | |||||
(подпись, расшифровка подписи) | |||||
Специалист подразделения территориального фонда | |||||
(подпись, расшифровка подписи) | |||||