О методических указаниях по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (с изменениями на 19 января 2017 года)

УТВЕРЖДАЮ

Директор

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту выдачи полиса ОМС)

(подпись, расшифровка подписи)

"

"

20

года

от

(наименование территориального фонда по месту оказания медицинской помощи)

Мы, нижеподписавшиеся,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения территориального фонда обязательного медицинского страхования по выдачи получения полиса ОМС)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту выдачи полиса ОМС)

на основании проведенного медико-экономического контроля реестра счета, представленного

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи)

составили настоящий Акт о том, что дополнительного рассмотрения требуют следующие позиции реестра:

N позиции счета

Номер полиса обязательного медицинского страхования

Сумма по счету
(руб.)

Сумма, не принятая к оплате
(руб.)

Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)

1

2

3

4

5

Итого:

Руководитель подразделения территориального фонда

(подпись, расшифровка подписи)

Специалист подразделения территориального фонда

(подпись, расшифровка подписи)