Директору | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||
(наименование территориального фонда) | |||
от | |||
(должность, фамилия, имя, отчество руководителя страховой медицинской организации (филиала)) | |||
Уведомление об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
(наименование субъекта Российской Федерации) | |||
Прошу исключить | ||||||
(наименование страховой медицинской организации (филиала) | ||||||
из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в | ||||||
сфере обязательного медицинского страхования | ||||||
(наименование субъекта Российской Федерации) | ||||||
с | ||||||
(число, месяц, год) | ||||||
по причине | ||||||
Руководитель страховой медицинской организации (филиала) | ||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||
М.П. | ||||||
(дата заявления) | ||||||