Точный
Действующий

О методических указаниях по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (с изменениями на 19 января 2017 года)

Приложение N 14
к Методическим указаниям ФОМС

     

Реестр счета N ______ от ____________

(наименование медицинской организации и код ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с

по

на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования

N пози-
ции реест-
ра

Фами-
лия, имя, отче-
ство (при нали-
чии)

Пол

Дата рож-
де-
ния

Место рожде-
ния

Дан-
ные доку-
мента, удос-
тове-
ряю-
щего лич-
ность

СНИЛС (при нали-
чии)

N полиса обя-
зате-
льного меди-
цинс-
кого страхо-
вания

Вид ока-
зан-
ной меди-
цинс-
кой помо-
щи (код)

Диаг-
ноз в соот-
ветст-
вии с МКБ-10

Дата нача-
ла лече-
ния

Дата оконча-
ния лече-
ния

Объе-
мы оказан-
ной меди-
цинс-
кой помо-
щи

Про-
филь ока-
зан-
ной меди-
ци-
нской помо-
щи (код)

Специ-
аль-
ность меди-
цин-
ского работ-
ника, оказав-
шего меди-
цин-
скую помощь (код)

Тариф на оплату меди-
цин-
ской по-
мощи, оказан-
ной застра-
хован-
ному лицу

Стои-
мость оказан-
ной меди-
цинс-
кой помо-
щи

Ре-
зуль-
тат обра-
щения за меди-
цин-
ской по-
мощью (код)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Руководитель

медицинской организации


Главный бухгалтер

(подпись, расшифровка подписи)

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель

(подпись, расшифровка подписи)

Дата