Директору | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||
(наименование территориального фонда ОМС) | |||
от | |||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой медицинской организации (филиала)) | |||
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
Прошу включить | |||||
(наименование страховой медицинской организации (филиала)) | |||||
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в | |||||
сфере обязательного медицинского страхования | |||||
(наименование субъекта Российской Федерации) | |||||
Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ | 1 | ||||
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии) | 2 | ||||
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации | 3 | ||||
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации | 4 | ||||
Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала) | 5 | ||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | 6 | ||||
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации | 7 | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты | 8 | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты | 9 | ||||
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия) | 10 | ||||
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления | 11 | ||||
Копия лицензии прилагается.
С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
| |||||||
(дата заявления) | |||||||