Акт N ____ от __________ 20__ года
сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию
на | 20 | года | |||||
(месяц) |
(наименование медицинской организации) | (наименование страховой медицинской организации (филиала)) | ||||
(руб.) | ||||||
N п/п | Наименование показателя | По данным медицинской организации | По данным страховой медицинской организации (филиала) | |||
1. | Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца | |||||
2. | Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц | |||||
3. | Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе: | |||||
3.1. | по результатам медико-экономического контроля | |||||
3.2. | по результатам медико-экономической экспертизы | |||||
3.3. | по результатам экспертизы качества медицинской помощи | |||||
4. | Перечисленная сумма средств | |||||
5. | Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца |
Руководитель медицинской организации | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
Главный бухгалтер медицинской организации | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
| ||||
Директор страховой медицинской организации (филиала) | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
Главный бухгалтер страховой медицинской организации (филиала) | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
|