Действующий

О методических указаниях по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (с изменениями на 19 января 2017 года)

Приложение N 13
к Методическим указаниям ФОМС

     

Акт N ____ от __________ 20__ года
сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию

на

20

года

(месяц)

(наименование медицинской организации)

(наименование страховой медицинской организации (филиала))


(руб.)

N п/п

Наименование показателя

По данным медицинской организации

По данным страховой медицинской организации (филиала)

1.

Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца

2.

Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц

3.

Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:

3.1.

по результатам медико-экономического контроля

3.2.

по результатам медико-экономической экспертизы

3.3.

по результатам экспертизы качества медицинской помощи

4.

Перечисленная сумма средств

5.

Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца

Руководитель медицинской организации

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер медицинской организации

(подпись)

(расшифровка подписи)


М.П.

Директор страховой медицинской организации (филиала)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер страховой медицинской организации (филиала)

(подпись)

(расшифровка подписи)


М.П.