О методических указаниях по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (с изменениями на 19 января 2017 года)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель страховой медицинской  организации (филиала)

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.

(наименование страховой медицинской организации)

Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и временных свидетельств в составе:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой медицинской организации (филиала))

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника территориального фонда обязательного медицинского страхования)

составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ______ 20___ г.

N стр.

Бумажные полисы (штук)

Электронные полисы (штук)

Временные свидетельства (штук)

1

2

3

4

5

Признано недействительными (или невостребованными), всего

1

Списано и уничтожено

2

1.

(подпись, расшифровка подписи)

2.

(подпись, расшифровка подписи)

3.

(подпись, расшифровка подписи)

Акт получил

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись представителя территориального фонда  обязательного медицинского страхования)

"

"

20

г.

"

"

20

г.

М.П.

М.П.

страховой медицинской организации (филиала)

территориального фонда обязательного медицинского страхования

СОГЛАСОВАНО

Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.