Точный
Действующий

О методических указаниях по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (с изменениями на 19 января 2017 года)

 Приложение N 20
к Методическим указаниям ФОМС



Акт сверки счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам


Территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования

Медицинская организация

сальдо на начало года

но-
мер

сумма счета,

опла-
чено

отка-
зано

сальдо на конец года

сальдо на начало года

но-
мер

сумма счета,

опла-
чено

отка-
зано

сальдо на конец года

N
и дата счета

сум-
ма
(руб.)

сче-та, дата

предъяв-
лено (руб.)

(руб.)

(руб.)

N и дата счета

сум-
ма
(руб.)

N и дата счета

сум-
ма
(руб.)

сче-
та, дата

предъяв-
лено (руб.)

(руб.)

(руб.)

N
и дата счета

сум-
ма
(руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Итого:

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)


М.П.

Руководитель медицинской организации

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)


М.П.




Редакция документа с учетом

изменений и дополнений подготовлена

АО "Кодекс"