Директору | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||
(наименование территориального фонда ОМС) | |||
от | |||
(должность, наименование страховой медицинской организации (филиала), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой медицинской организации (филиала)) | |||
Заявка
на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи
на | 20 | года | |||||
(месяц) | |||||||
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного | |||||||||||
медицинского страхования от | N | прошу | |||||||||
предоставить средства на авансирование оплаты медицинской помощи на | |||||||||||
20 | года. | ||||||||||
(месяц) | |||||||||||
Сведения о страховой медицинской организации
Наименование показателя | N строки | Значение показателя | |||
Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб. | 01 | ||||
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи | 02 | ||||
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб. | 03 | ||||
Директор страховой медицинской организации (филиала) | |||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
Главный бухгалтер | |||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
М.П. | |||||||