О методических указаниях по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (с изменениями на 19 января 2017 года)
Приложение N 2
к Методическим указаниям ФОМС
В | ||||
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) | ||||
ХОДАТАЙСТВО
(наименование ходатайствующей организации) | |||
о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации в качестве застрахованного лица)
Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть) гражданина | ||||
в качестве лица, застрахованного по | ||||
(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О. | ||||
обязательному медицинскому страхованию. | ||||
Сведения о застрахованном лице
1. | Фамилия |
2. | Имя |
3. | Отчество (при наличии) |
4. | Пол: муж. | жен. | (нужное отметить знаком "V") |
5. | Дата рождения: | |||||
(число, месяц, год) | ||||||
6. | Место рождения: | |||||
7. | Гражданство: |