Точный
Действующий

О методических указаниях по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (с изменениями на 19 января 2017 года)

Приложение N 18
к Методическим указаниям ФОМС



Акт сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, по состоянию на ________________


Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования

сальдо на начало отчетного периода

но-
мер сче-та,

суммы счетов, предъяв-
ленных к

сум-
мы счетов возме-

суммы счетов, отка-
зан-

сальдо на конец отчетного периода

сальдо на начало отчетного периода

но-
мер сче-
та,

суммы счетов, предъяв-
ленных к

суммы счетов возме-
щенных

суммы счетов, отка-
занных в

сальдо на конец отчетного периода

N
и дата счета

сум-
ма
(руб.)

дата

возме-
щению
(руб.)

щен-
ных
(руб.)

ных в возме-
щении
(руб.)

N и дата счета

сум-
ма
(руб.)

N и дата счета

сум-
ма
(руб.)

дата

возмеще-
нию
(руб.)

(руб.)

возме-
щении
(руб.)

N
и дата счета

сум-
ма
(руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Итого:

Директор территориального фонда по месту оказания медицинской помощи

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)


М.П.

Директор территориального фонда по месту выдачи полиса ОМС

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)


М.П.