В | |
(наименование страховой медицинской организации (филиала)) |
Заявка на авансирование медицинской помощи N____
на | ||||||
(месяц, год) | ||||||
от | ||||||
(наименование медицинской организации) | ||||||
в объеме | ||||||
(сумма прописью) | ||||||
Руководитель | ||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||
Главный бухгалтер медицинской организации | ||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||
М.П. | ||||||||||||
Дата составления заявки: | " | " | 20 | г. | ||||||||
| ||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | (телефон) | ||||||||||
Дата принятия заявки: | " | " | 20 | г. | ||||||||