Методические рекомендации по определению технического состояния систем теплоснабжения, горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и водоотведения

г.

"

"

20

г.

Объект

Мы, нижеподписавшиеся

(наименование организации)

(должность, Ф.И.О.)

составили настоящий акт в том, что на участке от камеры N

до камеры N

трассы

(наименование трубопровода)

длина участка: (

) метров, диаметр трубопровода

D =

мм произведено гидравлическое испытание трубопровода

пробным давлением

МПа (кгс/см) в течение

мин.

с последующим осмотром при давлении

МПа (кгс/см), давление

создавалось (воздухом / жидкостью)

ненужное вычеркнуть

При этом обнаружено

Трубопровод выполнен по проекту

Чертежи N

Заключение

Лицо, производившее техническое освидетельствование (лицо, ответственное за исправное состояние и безопасную эксплуатацию трубопровода);
представитель органа Государственного надзора; представитель сторонней организации

(Ф.И.О., должность)

Представитель организации, эксплуатирующей тепловые сети

(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)