Об Инструкции о составлении, уточнении и использовании списков избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва и на выборах Президента Российской Федерации (утратило силу на основании постановления ЦИК России от 13.12.2017 N 114/936-7)

Избирательный участок N

Страница N 1

Книга N 1

(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет -
дополнительно
день и месяц
рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах депутатов Государственной Думы

Подпись члена
избирательной
комиссии, выдавшего
избирательный
бюллетень

Особые отметки

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (далее - документ)

Получил в территориальной избирательной комиссии открепительное удостоверение N_______, дата выдачи

Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя, зам. председателя, секретаря УИК

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Получил в территориальной избирательной комиссии открепительное удостоверение N_______, по доверенности N_____, фамилия, имя, отчество, серия и номер (номер) документа лица, получившего открепительное удостоверение по доверенности, дата выдачи открепительного удостоверения

Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя, зам. председателя, секретаря УИК

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Получил открепительное удостоверение N ___, дата выдачи, фамилия и инициалы, подпись члена УИК

Подпись избирателя

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Получил открепительное удостоверение N ___ по доверенности N_____, фамилия, имя, отчество, серия и номер (номер) документа лица, получившего открепительное удостоверение по доверенности, дата выдачи открепительного удостоверения, фамилия и инициалы, подпись члена УИК

Подпись лица, получившего открепительное удостоверение

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Исключен из списка в связи со смертью

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Исключен из списка в связи со снятием с регистрации по месту жительства

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Исключен из списка в связи с призывом на военную службу

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Исключен из списка в связи с признанием судом недееспособным

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Исключен из списка в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

Избирательный участок N

Страница N 2

Книга N 1

(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет -
дополнительно
день и месяц
рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах депутатов Государственной Думы

Подпись члена
избирательной
комиссии, выдавшего
избирательный
бюллетень

Особые отметки

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Исключен из списка в связи с включением в список повторно под N__________

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Исключен из списка в связи с включением в список избирателей по месту временного пребывания. Включен в список избирателей на избирательном участке N _____, наименование субъекта Российской Федерации

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Изменились данные избирателя. Избиратель включен в список избирателей дополнительно под N______

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя

Подпись члена УИК

Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Голосовал вне помещения для голосования

Подпись члена УИК, подпись члена УИК

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Голосовал вне помещения для голосования по открепительному удостоверению N _________

Подпись члена УИК, подпись члена УИК

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя

Подпись члена УИК

Проголосовал по открепительному удостоверению N____, подпись члена УИК

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя

Подпись члена УИК

Голосовал досрочно, дата и время голосования, подпись члена УИК

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись лица, помогавшего избирателю

Подпись члена УИК

ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в получении бюллетеня, подпись члена УИК

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю

Подпись члена УИК

ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю выполнить отметку в бюллетене, подпись члена УИК