Экземпляр N ___
ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ШЕСТОГО СОЗЫВА
(дата проведения выборов) |
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку N ______
, | |
(адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом) |
образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва
Избирательный участок N | Страница N | ||||||
Книга N | |||||||
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства) |
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах депутатов Государственной Думы | Подпись члена | Особые отметки |
Число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования (без учета избирателей, которым выданы открепительные удостоверения в территориальной и участковой избирательных комиссиях, а также избирателей, выбывших по другим причинам) | |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|
________________
Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
Избирательный участок N | Страница N | ||||||
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства) |
Итого по списку избирателей
Число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования (без учета избирателей, которым выданы открепительные удостоверения в территориальной и участковой избирательных комиссиях, а также избирателей, выбывших по другим причинам) | |
| |
| |
| |
| |
| |
|