Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с изменениями на 19 сентября 2017 года) (отменен с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 11.07.2020 N 1034)

Форма

(лицензирующий орган)

Заявитель

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

почтовый адрес

телефон

, телефакс

, e-mail

организационно-правовая форма

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

, серия свидетельства

, N

,

выдано "

"

20

г.

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

(ИНН)

, серия свидетельства

, N

,

выдано "

"

20

г.

в лице

(должность руководителя, Ф.И.О.)

сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность

(вид деятельности)

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "

"

г.

N

(должность руководителя)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П.