Форма | |
(лицензирующий орган) |
Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя)
Я | |||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||||||||||
документ удостоверяющий личность серия | N | , выдан "____"_______г. | |||||||||||||||||||||||||||
(кем выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||
проживающий: | |||||||||||||||||||||||||||||
(адрес места жительства) | |||||||||||||||||||||||||||||
телефон: | , телефакс: | , e-mail | |||||||||||||||||||||||||||
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации | |||||||||||||||||||||||||||||
(ОГРН) | , серия свидетельства | , N | , | ||||||||||||||||||||||||||
выдано " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) | |||||||||||||||||||||||||||||
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||||||||||||||||||||||||||||
серия свидетельства | , N | , выдано " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность | |||||||||||||||||||||||||||||
(вид деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||
N | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||