Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с изменениями на 19 сентября 2017 года) (отменен с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 11.07.2020 N 1034)

Заявитель

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных обособленных подразделений)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

почтовый адрес

телефон

, телефакс

, e-mail

организационно-правовая форма

основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН)

, серия свидетельства

, N

,

выдано "____" ______________ 20__ г.

(ИНН)

, серия свидетельства

, N

,

выдано "____" ______________ 20___ г.

в лице

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит предоставить дубликат лицензии от "___" _________ г. N ____________ на осуществление вида

деятельности

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Приложение: на _____ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:

направлять информацию

;

не направлять информацию

.

(должность руководителя)

(подпись)

(фамилия и инициалы)