Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с изменениями на 19 сентября 2017 года) (отменен с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 11.07.2020 N 1034)

Заявитель

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия

N

, выдан "___" ________ г.

(кем выдан)

проживающий:

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

телефон

, телефакс

, e-mail

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП)

, серия свидетельства

, N

,

выдано "____" ____________ 20___ г.

(ИНН)

, серия свидетельства

, N

,

выдано "____" ___________ 20____ г.

в лице

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит предоставить дубликат лицензии от "___" __________ г. N _____________ на осуществление

вида деятельности

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Приложение: на _____ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:

направлять информацию

;

не направлять информацию

.

(фамилия и инициалы)

(подпись)